Τις εξελίξεις αναφορικά με τη διαδερμική αποκατάσταση βαλβίδων, το βηματοδότη χωρίς καλώδια και την αγγειοπλαστική στεφανιαίων αρτηριών μας αναλύει ο πρώην πρόεδρος της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας κ. Ι. Καλλικάζαρος.
ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΑΛΒΙΔΩΝ
Στους ηλικιωμένους η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι κατά πλειοψηφία εκφυλιστικής αιτιολογίας, ταχέως επιδεινούμενη προϊούσας της ηλικίας και οδηγεί στην εμφάνιση συμπτωμάτων στηθάγχης, συγκοπής και δύσπνοιας και τελικά στο θάνατο. Μέχρι πριν μερικά χρόνια επι συμπτωμάτων η μόνη αποτελεσματική θεραπεία ήταν η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Από το 2002 εφαρμόζεται η διαδερμική αντικατάσταση (TAVI) με σταθερά βελτιούμενα κλινικά οφέλη. Έτσι σήμερα η TAVI αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στους “μη κατάλληλους” για χειρουργείο ασθενείς καθώς και στους υψηλού χειρουργικού κινδύνου, δεδομένου ότι αποδεδειγμένα παρατείνει την επιβίωση. Το επόμενο βήμα είναι η χρήση της ΤΑVI σε ασθενείς μετρίου και ενδιάμεσου χειρουργικού κινδύνου.
Οι ασθενείς μετρίου χειρουργικού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος (TAVR) είχαν τα ίδια ποσοστά θανάτου και εγκεφαλικών επεισοδίων συγκριτικά με αυτούς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος. Επομένως, ανοίγει ο δρόμος για να υποβάλλονται περισσότεροι ασθενείς σε TAVR.( Μελέτες PARTNER II και αναμένεται η SURTAVI).
Επίσης, παρουσιάστηκαν μελέτες με πολύ καλά αποτελέσματα για χρήση της μεθόδου σε άτομα με βιοπροσθετική βαλβίδα που είχε τοποθετηθεί χειρουργικά και με δυσλειτουργία αυτής. Λόγω αυτών των μελετών ο FDA μάλιστα ανακοίνωσε την επέκταση της ένδειξης της διακαθετηριακής τεχνικής σε δυσλειτουργούσες βιοπροσθετικές βαλβίδες που είχαν τοποθετηθεί χειρουργικά.
Στην Ελλάδα σε διάφορα κέντρα (Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Κρήτη, Πάτρα, Ιωάννινα) τοποθετούνται 300 περίπου βαλβίδες ετησίως.
Βηματοδότης χωρίς καλώδια
Ενθαρρυντικά τα πρώτα αποτελέσματα στην Ευρώπη αλλά και στην Ελλάδα από τη τοποθέτηση βηματοδοτών χωρίς καλώδια (Leadless pacemaker).
Βάσει των μελετών LEADLESS I και LEADLESS II , που δημοσιεύτηκαν στο NEJM το 2014 και 2015,οι κατηγορίες ασθενών που έχουν ένδειξη και επιπλέον έγκριση από τον FDA, να λάβουν βηματοδότη χωρίς ενδοκαρδιακά ηλεκτρόδια είναι οι εξής:
Ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή που χρήζουν βηματοδότη
Ασθενείς με φλεβοκομβικό ρυθμό και πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό ,που έχουν χαμηλό επίπεδο φυσικής δραστηριότητας ή χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης.
Φλεβοκομβική βραδυκαρδία με μη συχνά επεισόδια παύσεων ή συγκοπής, αλλά συμπαρομαρτούντα ευρήματα στον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο.
Αποκλείστηκαν από τις μελέτες ασθενείς βηματοεξαρτώμενοι, ασθενείς με μηχανική βαλβίδα στη θέση της τριγλώχινας, ασθενείς με πνευμονική υπέρταση, καθώς και ασθενείς με προϋπάρχοντα βηματοδοτικά ηλεκτρόδια ή φίλτρο στην κάτω κοίλη φλέβα.
Λόγω του υψηλού κόστους στην Ελλάδα (~8000 ευρώ), οι ανωτέρω βηματοδότες έχουν τοποθετηθεί στο ΙΓΝΑ (αριθμός 5), ως τελική εναλλακτική λύση, σε ασθενείς που πληρούσαν τις ανωτέρω ενδείξεις και επιπλέον εμφάνισαν δυσκολίες πρόσβασης στην αριστερή και δεξιά υποκλείδια φλέβα.
Η πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων πρέπει να βασίζεται στον υπολογισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου κάθε ατόμου
Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες που εκδόθηκαν από της Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία για την πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου δίνουν μεγάλη βαρύτητα στο σύστημα κατηγοριοποίησης SCORE μέσω του οποίου υπολογίζεται και ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου μέσα στα επόμενα χρόνια.
ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ
Η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών με τοποθέτηση stent αποτελεί σήμερα την καθιερωμένη μέθοδο αντιμετώπισης της χρόνιας στεφανιαίας νόσου και του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Τα τελευταία χρόνια εκτός από τα κλασσικά stentsέχουν αναπτυχθεί βιοαπορροφούμενα stents τα οποία τοποθετούνται και επιτυγχάνουν την διάνοιξη του στεφανιαίου αγγείου αλλά αποτελούνται από “βιοδιαλόμενα” υλικά και με την πάροδο του χρόνου εξαφανίζονται. Αυτό προσφέρει θεωρητικά πλεονεκτήματα καθώς δεν παραμένει ξένο σώμα μέσα στο αγγείο και καθιστά δυνατή τη μελλοντική χειρουργική αντιμετώπιση της εξέλιξης της στεφανιαίας νόσου, είτε με άλλο stent είτε χειρουργικά με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass). Στο πρόσφατο συνέδριο ανακοινώθηκαν μελέτες όπως η ABSORB III που έδειξαν την αποτελεσματικότητα αυτών των νέων stents που έχουν αυτά τα θεωρητικά πλεονεκτήματα σε ειδικές κατηγορίες ασθενών όπως οι νέοι. Το τελικό συμπέρασμα ήταν ότι ακόμα και αν μία τεχνολογία είναι 90% ιδανική “υπάρχει πάντα τρόπος για την εξέλιξη και βελτίωσή της”
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ (ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΑ)
Βασικό στοιχείο της φαρμακευτικής αγωγής ενός οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα δηλαδή τα φάρμακα που εμποδίζουν τη συσσώρευση των αιμοπεταλίων εμποδίζοντας το σχηματισμό και εξέλιξη του θρόμβου που προκαλεί το έμφραγμα. Όμως έχει αποδειχθεί ότι ένας στους 7 ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου κάνουν εμετό κατά τη μεταφορά τους στο νοσοκομείο, γεγονός που θέτει ερωτήματα και αμφιβολίες για την απορρόφηση των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων που δίδονται από του στόματος πριν τη μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο και τη διενέργεια αγγειοπλαστικής. Έτσι συζητείται η σκοπιμότητα ύπαρξης ενός αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου που θα δίδεται ενδοφλεβίως και όχι από του στόματος εξασφαλίζοντας την απορρόφησή του και κατά συνέπεια τη δραστικότητά του. Στο πρόσφατο TCT ανακοινώθηκε η έγκριση και κυκλοφορία ενός τέτοιου νέου ενδοφλεβίου αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου, του cangrelor με πολύ καλά αποτελέσματα σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.