Συχνά έχει απασχολήσει τα Ελληνικά Δικαστήρια η άρνηση του ασφαλιστή να καλύψει την δαπάνη του ασφαλισμένου για νοσήλεια, φάρμακα, απώλεια εισοδήματος και λοιπές παροχές, που έχει αναλάβει να του παρέχει σε περίπτωση (κυρίως) ασθένειας του. Αρκετές φορές ο ασφαλιστής προχωρεί ακολούθως και σε καταγγελία της ασφαλιστικής σύμβασης, με τον ισχυρισμό ότι ο ασφαλιζόμενος γνώριζε κάποιο περιστατικό της υγείας του και παρόλα αυτά δεν το δήλωσε στον ασφαλιστή κατά την υποβολή της Αίτησης ασφάλισης και την σύναψη της σύμβάσης.
I. Σύμφωνα με τις διατάξεις του αρθρου 3 παρ. 1 εδαφ. Α’ , 6 εδ. Α΄.και Β΄και 7 εδ. Β΄και Γ’ του ν. 2496/1977 «Ασφαλιστική σύμβαση , τροποποιήσεις της νομοθεσίας για την ιδιωτική ασφάλιση και άλλες διατάξεις » ,κατά τη σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης ο λήπτης της ασφάλισης υποχρεούται να δηλώσει στον ασφαλιστή κάθε στοιχείο η περιστατικό που γνωρίζει, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου , καθώς επίσης να απαντήσει σε κάθε σχετική ερώτηση του ασφαλιστή.
Οι παραπάνω διατάξεις –πέραν της υποχρεωτικότητας τους από τον Νόμο ,επαναλαμβάνονται πάντοτε στους γενικούς όρους και στις γενικές εξαιρέσεις όλων ανεξαρτήτως των ασφαλιστηρίων συμβολαίων υγείας.
Συνδυαστικά με τις προαναφερόμενες διατάξεις και σύμφωνα με το αρθρ. 3 παρ. 8 , αρθρ. 36 παρ. 24 περ. α΄ του Ν. 2496/1997 και 211,214 ΑΚ Σε περίπτωση παράβασης εκ μέρους του λήπτη της ως άνω υποχρέωσης του από δόλο, ο ασφαλιστής, λαμβάνοντας γνώση της παράβασης έχει δικαίωμα να καταγγείλει τη σύμβαση μέσα σε ένα (1) μήνα από τότε που έλαβε γνώση της παράβασης και έτσι να απαλλαγεί από την υποχρέωσή του για καταβολή του ασφαλίσματος (αποζημίωσης).
II. Οι ασφαλιστικές εταιρίες στην πράξη, πέραν του ερωτηματολογίου που συμπληρώνεται από τον ασφαλισμένο , έχουν δικαίωμα να ζητήσουν αντίγραφα των ασφαλιστικών βιβλιαρίων υγείας του μελλοντικού λήπτη της ασφάλισης, καθώς επίσης να απαιτήσουν προσυμβατικό έλεγχο της υγείας του σε ιατρούς η ιατρικά κέντρα της δικής τους επιλογής. Επομένως υπάρχουν υπέρ των εταιρειών «ασφαλιστικές δικλείδες» ώστε να μην αναλάβουν την ασφαλιστική κάλυψη της υγείας του λήπτη, αρκούμενες μόνο στις δηλώσεις του λήπτη της ασφάλισης.
Ενδεικτικά και ειδικά στις έννοιες «περιστατικό η στοιχείο υγείας», «γνώση» του ασφαλισμένου «απόκρυψη στοιχείου «προγενέστερη νόσος» «δόλος του ασφαλισμένου» η Νομολογία των Ελληνικών Δικαστηρίων διατηρεί μια τάση αυστηρότητας στην ερμηνεία των εννοιών ώστε να υπάρχει μια αντικειμενικότητα στα κριτήρια πχ το «ουσιώδες» περιστατικό πρέπει να είναι αντικειμενικά ουσιώδες και όχι ουσιώδες σύμφωνα με την αντίληψη του συγκεκριμένου ασφαλιστή.
Μεταξύ πάρα πολλών υποθέσεων που απασχόλησαν τα Δικαστήρια τα τελευταία έτη, μπορεί να αναφερθεί η περίπτωση νεαρής γυναίκας η οποία ένα (1) περίπου μήνα μετά την σύναψη του ασφαλιστηρίου συμβολαίου της, διαγνώσθηκε με ηπατική εγκεφαλοπάθεια, αυτοάνοσης προέλευσης και υπεβλήθη σε μεταμόσχευση ήπατος στο εξωτερικό. Το Δικαστήριο (μετά την άρνηση της ασφαλιστικής εταιρίας να την αποζημιώσει, θεωρώντας ότι τις είχε αποκρύψει δολίως την συγκεκριμένη πάθηση της, που «εγνώριζε») έκρινε ότι δεν υπήρχε η οποιαδήποτε δόλια απόκρυψη από πλευράς της, δεδομένου ότι ο προσυμβατικός έλεγχος της υγείας της και το ασφαλιστικό της βιβλιάριο δεν έφεραν καμιά ένδειξη ασθένειας και επομένως η καταγγελία της συμβάσεώς της εκ μέρους της ασφαλιστικής της εταιρίας κρίθηκε άκυρη και υποχρεώθηκε να την αποζημιώσει.
Άλλη περίπτωση με το αυτό αποτέλεσμα αφορά αστυνομικό 48 ετών ο οποίος ένα χρόνο μετά την σύμβαση ασφάλισής του χειρουργήθηκε με τριπλή αορτοστεφανιαία παράκαμψη (τριπλο b-pass). H ασφαλιστική του εταιρία αρνήθηκε να καταβάλλει το ασφάλισμα (λόγω ολικής ανικανότητας πλέον του ασφαλισμένου) και κατήγγειλε την σύμβαση του ισχυριζόμενη ότι έπασχε από υπέρταση και το απέκρυψε «δόλια».
Η ασφαλιστική εταιρία, για την άρνηση της αυτή στηρίχθηκε σε μια συνταγογραφημένη θεραπεία (2-3 ημερών ) του ¼ ταμπλέττας αντιυπερτασικού σκευάσματος το οποίο παρασχέθηκε μια μόνο φορά στον ασφαλισμένο, προς αντιμετώπιση μεγάλης θλίψης του, λόγω αιφνιδιου θανάτου του συνεργάτου και φίλου του εν υπηρεσία. Και σε αυτή την περίπτωση το Δικαστήριο έκρινε ότι δεν υπήρξε η οποιαδήποτε «δόλια» συμπεριφορά του ασφαλισμένου έναντι της εταιρίας, ούτε και απόκρυψη ουσιωδών περιστατικών ή/και προϋπάρχουσας νόσου.
III. Τα Δικαστήρια τόσο για τις ασφαλίσεις ζωής και υγείας, όπως και για τις ασφαλίσεις των κλάδων ζημιών απαιτούν από τον ασφαλισμένο να προβαίνει σε ειλικρινείς δηλώσεις προς τον ασφαλιστή, κατά την σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης, υπό την προϋπόθεση ότι του έχουν ζητηθεί συγκεκριμένες απαντήσεις.
Όμως σαφώς δέχονται ότι, αν ο ασφαλιζόμενος δεν είχε και δεν μπορούσε να είχε γνώση της πάθησης του, πρίν την σύναψη της ασφαλιστικής σύμβασης ή κάποιο σύμπτωμα της υγείας του δεν θα μπορούσε να θεωρηθεί (με αντικειμενική κρίση) ότι θα είχε άμεσα επακόλουθα, ο ασφαλιστής υποχρεούται να τον αποζημιώσει και δεν δικαιούται να καταγγείλει την ασφαλιστική σύμβαση για τον λόγο αυτό.
n.daradani@pdlawoffices.gr
www.pdlawoffices.gr