Τα κρίσιμα νομικά ζητήματα που αφορούν τα ασφαλιστήρια υγείας, τους ασφαλισμένους και τις εταιρίες επεξηγεί ο Βασίλειος Μπέκας, δικηγόρος και μέλος του Συνδέσμου Ελλήνων Εμπορικολόγων. Μιλά για τις συχνές διαφορές μεταξύ ασφαλιστικών και ασφαλισμένων λόγω έλλειψης σωστής ενημέρωσης, ασάφειας όρων, παραπλάνησης, μη εκπλήρωσης υποσχέσεων, για τις υποθέσεις που οδηγούνται στα δικαστήρια καθώς και την αύξηση της τάσης για εξεύρευση λύσεων εξωδικαστικά. Απαντήσεις δίνει επίσης και σε ερωτήματα αναφορικά με το τι πρέπει να προσέχουν οι καταναλωτές, πως αντιδρούν οι εταιρίες σε περίπτωση ψευδών δηλώσεων και το τι πρέπει να πράττουν οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβούντες.
Συνέντευξη στον Βάϊο Κρόκο
- Φαίνεται ότι η κρίση δεν έχει επηρεάσει τη ζήτηση στα συμβόλαια υγείας. Πού θεωρείτε ότι οφείλεται αυτό;
Όπως επιβεβαιώνεται και από τα στατιστικά στοιχεία που μας παρέχει η Ένωση Ασφαλιστικών Εταιριών Ελλάδος, η ζήτηση για ασφαλιστικά προϊόντα ασθενείας παρουσιάζει ισχυρές «άμυνες» έναντι της δεινής οικονομικής κρίσης. Πρόκειται για ένα φαινόμενο, που ίσως, prima facie, να φαντάζει αξιοπερίεργο. Εντούτοις, θεωρώ ότι μία πιο προσεκτική επισκόπησή του μας καταδεικνύει ότι συνιστά λογική απόρροια της κρίσης.
Για να γίνω πιο σαφής, είναι γνωστό ότι η δεινή οικονομική κρίση έχει πλήξει σφόδρα, μεταξύ άλλων, και τη Δημόσια Υγεία στην Ελλάδα, με τα δημόσια νοσοκομεία να παρουσιάζουν σωρεία προβλημάτων, όπως υποστελέχωση, ελλείψεις σε υποδομές, φάρμακα, ιατρικά υλικά κ.α. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, λοιπόν, είναι απολύτως εύλογο αρκετοί Έλληνες, που μέχρι πρότινος θεωρούσαν την ιδιωτική ασφάλιση ασθενείας «πολυτέλεια», να τη θεωρούν, πλέον, ένα αναγκαίο αγαθό, που τους «θωρακίζει» έναντι της «μαστιζομένης» Δημόσιας Υγείας, παρέχοντάς τους την εναλλακτική της Ιδιωτικής Υγείας.
- Οι διαφορές μεταξύ ασφαλισμένων και ασφαλιστικών εταιρειών, για έλλειψη σωστής ενημέρωσης, ασαφείς όρους, παραπλάνηση, μη εκπλήρωση υποσχέσεων, παρουσιάζουν αύξηση ή μείωση το τελευταίο διάστημα; Σε ποιο βαθμό αυτές οι διαφορές οδηγούνται στα Δικαστήρια;
Τον τελευταίο καιρό το ασφαλιστικό περιβάλλον στη Χώρα μας έχει να επιδείξει σημαντικές εξελίξεις, αναφορικά με τα ζητήματα που θίγετε με το συγκεκριμένο ερώτημά σας.
Κατά πρώτον, έχει βελτιωθεί σημαντικά η σχέση μεταξύ ασφαλιστή (όπως είναι ο νομικά ορθός χαρακτηρισμός των ασφαλιστικών εταιριών) και ασφαλισμένου. Αποτελεί κοινή διαπίστωση όλων όσοι έχουμε στενή επαφή με τον Κλάδο της Ιδιωτικής Ασφάλισης, το γεγονός ότι οι ασφαλιστικές εταιρίες ευρίσκονται σε μία φάση διαρκούς αναμόρφωσης των ασφαλιστηρίων συμβολαίων τους, ώστε αυτά να περιέχουν όσο το δυνατόν σαφείς, εύληπτους και μη δεκτικούς παρερμηνειών ή/και πολλαπλών ερμηνειών όρους. Ένα καλογραμμένο και σαφές ασφαλιστήριο συμβόλαιο εγγυάται μία υγιή έννομη σχέση μεταξύ ασφαλιστή και ασφαλισμένου, η οποία πολύ δύσκολα θα πληγεί από αντεγκλήσεις των μερών εξαιτίας της ασάφειας κάποιων όρων του συμβολαίου και της ερμηνείας που κάθε μέρος αποδίδει σε αυτούς, της πλάνης του ασφαλισμένου αναφορικά με το τι δικαιούται και τι όχι κτλ
Περαιτέρω, παρατηρούμε ότι οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβούντες - στη μεγάλη πλειοψηφία τους – έχουν υιοθετήσει μία πιο υπεύθυνη στάση έναντι των αιτουμένων ασφάλιση και των ασφαλισμένων, φροντίζοντας να τους ενημερώνουν εκτενώς και με κάθε λεπτομέρεια αναφορικά με τις παροχές εκάστης ασφάλισης, τις προϋποθέσεις κάλυψης, τις εξαιρέσεις από την κάλυψη, τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις ασφαλιστή και ασφαλισμένου κ.α.
Εξίσου ενδιαφέρουσα εξέλιξη είναι και η διαρκώς διογκούμενη τάση των ασφαλισμένων να προτιμούν την εξωδικαστική επίλυση των διαφορών τους με τους ασφαλιστές (ΣτΚ κ.α.), έναντι της προσφυγής τους στα Δικαστήρια. Έστω και εάν πρόκειται περί ενός φαινομένου που μάλλον αποδίδεται στην οικονομική κρίση (οικονομική αδυναμία κάλυψης των συναφών εξόδων, αμοιβών κτλ), παρά σε μία ξαφνική τάση των Ελλήνων ασφαλισμένων να προτιμούν την εξωδικαστική έναντι της δικαστικής διευθέτησης των διαφορών τους με τις ασφαλιστικές εταιρίες, εντούτοις τα αίτια μιας τέτοιας εξέλιξης ουδόλως υποτιμούν τα γενικότερα οφέλη της, τόσο για τους άμεσα εμπλεκομένους όσο και για την κοινωνία γενικότερα (ταχύτερη και σχετικά ανέξοδη επίλυση των διαφορών, αποφόρτιση των Δικαστηρίων κ.α.).
Να σημειωθεί εδώ ότι η εξωδικαστική επίλυση των διαφορών έχει ευνοηθεί ιδιαιτέρως και από τα τμήματα των ασφαλιστικών εταιριών, που ασχολούνται με τον διακανονισμό ζημιών και την επίλυση διαφορών με τους ασφαλισμένους. Πρόκειται για τμήματα, τα οποία, στην πλειοψηφία τους, λειτουργούν, πλέον, με ιδιαίτερα αποτελεσματικό τρόπο.
Μετά, λοιπόν, από τις ως άνω σύντομες επισημάνσεις, θα μπορούσα να συνοψίσω την απάντησή μου στο ερώτημά σας, λέγοντάς σας ότι οι διαφορές μεταξύ ασφαλισμένων και ασφαλιστικών εταιριών βαίνουν - αργά, αλλά σταθερά - μειούμενες, ενώ επίσης μειούμενος βαίνει και ο αριθμός των διαφορών που άγονται ενώπιον της Δικαιοσύνης.
- Αναφορικά με τα ασφαλιστήρια υγείας, ποιες είναι, από την εμπειρία σας, οι πιο συχνές διαφορές μεταξύ ασφαλισμένων και ασφαλιστικών; Σε περίπτωση μη κάλυψης του ασφαλισμένου από την ασφαλιστική, το νοσοκομείο μπορεί να στραφεί και κατά της ασφαλιστικής εταιρίας ή μόνον εναντίον του ασφαλισμένου;
Ο κύριος όγκος των διαφορών, που αναφύονται μεταξύ ασφαλιστή και ασφαλισμένου στις ασφαλίσεις ασθενείας, αφορά σε περιπτώσεις άρνησης κάλυψης του ασφαλισμένου από τον ασφαλιστή.
Οι συνηθέστεροι λόγοι για την άρνηση κάλυψης από πλευράς του ασφαλιστή είναι η συνάφεια του περιστατικού με πάθηση του ασφαλισμένου, η οποία προϋπήρχε της ασφάλισής του και δεν δηλώθηκε από εκείνον κατά την ασφάλιση, η υπαγωγή του περιστατικού στις περιπτώσεις που εξαιρούνται της κάλυψης, βάσει των όρων του ασφαλιστηρίου και η (εξ αφορμής του περιστατικού) διαπίστωση ότι ο ασφαλισμένος προέβη σε ανακριβείς απαντήσεις/δηλώσεις εντός του ερωτηματολογίου υγείας, που υπέβαλε στον ασφαλιστή κατά την ασφάλισή του. Να σημειωθεί, μάλιστα, ότι στην τελευταία περίπτωση συχνά λαμβάνει χώρα και η καταγγελία του ασφαλιστηρίου συμβολαίου από τον ασφαλιστή.
Εφόσον η ασφαλιστική εταιρία αρνηθεί να καλύψει τον ασφαλισμένο για οποιονδήποτε λόγο, τότε το νοσοκομείο αξιώνει την κάλυψη των νοσηλίων απευθείας από τον ασθενή. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν καλύψει τις οφειλές του, τότε το νοσοκομείο θα προσφύγει στη Δικαιοσύνη, ασκώντας τα ανάλογα ένδικα βοηθήματα (αγωγή κτλ). Το νοσοκομείο, αν και νομικά υφίσταται τρόπος να το πράξει, εντούτοις σχεδόν ποτέ δεν θα στραφεί δικαστικά κατά της ασφαλιστικής εταιρίας.
Τι ποσά επιδικάζονται υπέρ των ασφαλισμένων υγείας που αποφασίζουν να οδηγηθούν στα δικαστήρια και δικαιώνονται; Συμμορφώνονται ως προς τις αποφάσεις των δικαστηρίων οι υπόχρεοι;
Τα ποσά που επιδικάζονται υπέρ των ασφαλισμένων ποικίλλουν, αναλόγως των αξιώσεων που εκείνοι προβάλλουν με τις αγωγές τους και, βεβαίως, του κατά πόσον και σε ποιο βαθμό καταφέρνουν να τις στοιχειοθετήσουν και να τις αποδείξουν. Σε κάθε περίπτωση, μπορώ εξ ιδίας πείρας να σας διαβεβαιώσω ότι, κατά κανόνα, ο ασφαλισμένος που έχει αδικηθεί, θα δικαιωθεί πλήρως από τα Ελληνικά Δικαστήρια, έστω και εάν αυτή η δικαίωση δεν έλθει από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, αλλά από το Εφετείο ή τον Άρειο Πάγο.
Συχνά επισημαίνω - και θα το επισημάνω για ακόμη μία φορά - ότι η Ελληνική Δικαιοσύνη, την οποία συχνά οικτίρουν για τις καθυστερήσεις που παρουσιάζει αναφορικά με την εκδίκαση των υποθέσεων, αν μη τι άλλο παράγει κατά κανόνα ακριβοδίκαιες και νομικά άρτιες δικαστικές αποφάσεις.
Σχετικά με την αντιμετώπιση των δικαστικών αποφάσεων από πλευράς των εναγομένων ασφαλιστικών εταιριών, σας διαβεβαιώ ότι η συμμόρφωση των τελευταίων είναι πλήρης, συχνά, μάλιστα, ήδη από τον πρώτο βαθμό (δηλαδή πριν τελεσιδικήσουν οι δικαστικές αποφάσεις). Δεν θα πρέπει να ξεχνούμε ότι οι ασφαλιστικές εταιρίες είναι υποχρεωμένες, βάσει ενός αυστηρού πλέγματος διατάξεων που διέπει την ίδρυση και τη λειτουργία τους, να είναι φερέγγυες και να έχουν περιουσία. Ως εκ τούτου, ευλόγως αποφεύγουν τις δυσμενείς συνέπειες που θα είχε για εκείνες μία - επικείμενη ή και βασίμως πιθανολογουμένη για το προσεχές μέλλον - αναγκαστική εκτέλεση εις βάρος τους, επί τη βάσει κάποιας δικαστικής απόφασης.
- Ποια είναι τα σημεία των όρων των συμβολαίων υγείας που θα πρέπει να προσέξει περισσότερο ο ασφαλισμένος κατά την αγορά των καλύψεων του;
Όποιος επιθυμεί να αγοράσει ένα τέτοιο ασφαλιστικό προϊόν, θα πρέπει, πρωτίστως, να δίδει ιδιαίτερη προσοχή στην περιγραφή των καλύψεων, στις προϋποθέσεις για την παροχή εκάστης κάλυψης, στην ύπαρξη τυχόν αναμονών για την ενεργοποίηση της κάλυψης αναφορικά με ορισμένες παθήσεις, καθώς και στις εξαιρέσεις από την κάλυψη. Επίσης, θα πρέπει να είναι απολύτως ειλικρινής κατά τη συμπλήρωση του οικείου ερωτηματολογίου υγείας, που θα του δοθεί να συμπληρώσει και να υποβάλει μαζί με την αίτηση ασφάλισής του, ώστε να παράσχει προασφαλιστικώς μία πλήρη και αληθή εικόνα του ιατρικού του ιστορικού.
- Πώς αντιμετωπίζουν οι ασφαλιστικές ασφαλισμένους που έχουν υποβάλει ψευδείς δηλώσεις για την υγεία τους; Ποια τα δικαιώματα των ασφαλιστικών σε αυτή την περίπτωση;
Σύμφωνα με το νόμο, ο αιτούμενος ασφάλιση ασθενείας θα πρέπει να είναι απολύτως ειλικρινής κατά τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου υγείας, που υποβάλλει στον ασφαλιστή, μαζί με την αίτηση ασφάλισής του, δίδοντας μία πλήρη και ακριβή εικόνα του ιατρικού του ιστορικού. Πρόκειται για τη λεγόμενη «υποχρέωση αληθείας» του ασφαλισμένου έναντι του ασφαλιστή, η οποία προβλέπεται ευθέως εκ του νόμου (αρθρ. 3 ν. 2496/97), τυχόν δε παραβίασή της από τον ασφαλισμένο συνεπάγεται ιδιαίτερα δυσμενείς επιπτώσεις για εκείνον.
Χαρακτηριστικά αναφέρω ότι, εάν, διαρκούσης της ασφάλισης, διαπιστωθεί, εξ αφορμής κάποιου περιστατικού (νοσηλείας του ασφαλισμένου κτλ) ή και τυχαία, ότι ο ασφαλισμένος έχει δολίως παραβιάσει την ως άνω υποχρέωσή του έναντι του ασφαλιστή, τότε ο τελευταίος έχει δικαίωμα όχι μόνον να αρνηθεί την κάλυψη του ασφαλισμένου – εφόσον έχει ζητηθεί κάλυψη για κάποιο περιστατικό και μάλιστα ασχέτως της συνάφειας ή μη του συγκεκριμένου περιστατικού με την αποκρυβείσα πάθηση - αλλά και να καταγγείλει την ασφαλιστική σύμβαση, ακυρώνοντας το αντίστοιχο ασφαλιστήριο συμβόλαιο και παρακρατώντας τα ασφάλιστρα που έχει εισπράξει για εκείνο μέχρι την ακύρωσή του.
Θα πρέπει δε να σημειωθεί ότι σε κάποιες περιπτώσεις δεν αποκλείεται να στοιχειοθετηθεί και ποινική ευθύνη του ασφαλισμένου, που παραβίασε την υποχρέωση αληθείας έναντι του ασφαλιστή.
Τι συμβουλές θα δίνατε πριν την πώληση ενός συμβολαίου υγείας σε ασφαλιστικές και ασφαλιστικούς διαμεσολαβητές;
Το ασφαλιστήριο συμβόλαιο είναι ένα ιδιαίτερα πολύπλοκο, τεχνικά, προϊόν, που διέπεται από πλειάδα προδιατυπωμένων όρων, δηλαδή όρων που δεν αποτελούν προϊόν ατομικής διαπραγμάτευσης μεταξύ των συμβαλλομένων. Για το λόγο αυτό ο ασφαλισμένος προστατεύεται από ένα ευρύ πλέγμα διατάξεων, που προβλέπουν σειρά θεμελιωδών δικαιωμάτων του, όπως η πλήρης προσυμβατική ενημέρωσή του και η δυνατότητα υπαναχώρησής του από την ασφάλιση.
Περαιτέρω, τα ασφαλιστήρια που αφορούν σε απλούς καταναλωτές (και όχι σε επαγγελματίες κτλ), μέρος των οποίων αποτελούν και τα ασφαλιστήρια κλάδου ασθενείας, οφείλουν να περιέχουν μη καταχρηστικούς όρους και εν γένει όρους που να συνάδουν με τη νομοθεσία περί προστασίας του καταναλωτή (ν. 2251/94 κτλ). Σας διαβεβαιώ ότι δεν είναι λίγες οι φορές που η Ελληνική Δικαιοσύνη έχει κρίνει όρους ασφαλιστηρίων συμβολαίων ως άκυρους, ακριβώς λόγω της μη συμμόρφωσής τους με τις διατάξεις περί προστασίας καταναλωτή.
Είναι, λοιπόν, σαφές ότι η σωστή ενημέρωση των αιτουμένων ασφάλιση από τους ασφαλιστικούς διαμεσολαβούντες και η έκδοση «καλογραμμένων» ασφαλιστηρίων συμβολαίων από τους ασφαλιστές, πέραν του ότι μειώνουν δραματικά την πιθανότητα να ανακύψουν αντιδικίες μεταξύ ασφαλιστή και ασφαλισμένου, αποτελούν και νόμιμη υποχρέωση των ως άνω.
Ειδικά όσον αφορά στα ασφαλιστήρια συμβόλαια κλάδου ασθενείας, θεωρώ ότι οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβούντες θα πρέπει να ενημερώνουν τους πελάτες τους με τρόπο απλό και κατανοητό σχετικά με το τι ακριβώς καλύπτει το συμβόλαιο, για πόσο χρονικό διάστημα και με ποιο αντίτιμο, τι εξαιρείται της κάλυψης, για ποιες παθήσεις προβλέπεται αναμονή, σε ποιες περιπτώσεις προβλέπεται συμμετοχή του ασφαλισμένου στη δαπάνη, ποια είναι τα δικαιώματα και ποιες οι υποχρεώσεις του ασφαλισμένου έναντι του ασφαλιστή.
Ακόμη, είναι σημαντικό να τονίζουν στους πελάτες τους ότι θα πρέπει να είναι ειλικρινείς κατά τη συμπλήρωση του ερωτηματολογίου υγείας που υποβάλλουν μαζί με την αίτηση ασφάλισης, ενημερώνοντάς τους για τους κινδύνους που εγκυμονούν σε περίπτωση υποβολής αναληθούς ιστορικού.
Τέλος, θα πρέπει να τους εξηγούν πόσο σημαντικό είναι να αναγνώσουν με προσοχή και να κατανοήσουν το περιεχόμενο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, όταν εκδοθεί, λύνοντάς τους τις όποιες τυχόν απορίες έχουν σχετικά με αυτό, αλλά και επισημαίνοντάς τους τα δικαιώματα που διατηρούν σε περίπτωση που δεν συμφωνούν με το περιεχόμενο του συμβολαίου (υπαναχώρηση κτλ).
Από την άλλη, οι ασφαλιστικές εταιρίες θα πρέπει να φροντίζουν, ώστε τα ασφαλιστήρια ασθενείας, που εκδίδουν, να περιέχουν όρους ξεκάθαρους, εύληπτους, μη αντιφατικούς μεταξύ τους και μη δεκτικούς διαφόρων ερμηνειών. Ιδιαίτερη προσοχή θεωρώ ότι θα πρέπει να δίδεται στους νευραλγικής σημασίας όρους που αφορούν στις αναμονές για κάλυψη κάποιων παθήσεων, καθώς και στις εξαιρέσεις από την κάλυψη.
Πιστεύω ότι οι συγκεκριμένοι όροι – πέραν της σαφήνειάς τους κτλ - θα πρέπει να είναι συγκεντρωμένοι σε ένα συγκεκριμένο χωρίο του ασφαλιστηρίου συμβολαίου και όχι διάσπαρτοι σε διάφορα κεφάλαια αυτού, προκαλώντας σύγχυση στον ασφαλισμένο και ενίοτε δυσάρεστες εκπλήξεις.